Planos de saúde rejeitam até 30% das indicações de cirurgia

Operadoras de saúde reveem a necessidade de até 30% das cirurgias indicadas por médicos da rede privada. Isso é o que mostram balanços inéditos de duas das maiores operadoras do país, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional.

Na SulAmérica, que reavalia cerca de 450 pedidos por mês, 10% dos casos foram contraindicados. Na Amil, em que a junta médica revê 180 solicitações mensalmente, o índice de contraindicação integral é de 10%. Segundo as operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento.

Além de rever a necessidade de procedimentos mais invasivos, as juntas são uma alternativa à crescente judicialização, que eleva gastos de empresas do setor. Medidas antifraude também se intensificaram nos últimos anos após a descoberta da máfia das órteses e próteses, esquema em que médicos e hospitais ganhavam comissões de fabricantes de materiais.

Já o Conselho Federal de Medicina (CFM) acredita que os números de cirurgias contraindicadas após reexame são exagerados e que casos do tipo são raros. “Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, afirma Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.